入力フォーム

*は必須項目です
氏名*
姓：  名：
フリガナ*
姓：  名：
生年月日 年 月 日
性別
 男 女
【自宅】
郵便番号*
-
※郵便番号の場合は、000-0000の形式で入力ください。
住所*
※入力例：東京都千代田区麹町3-5-2
建物マンション名 ※入力例：BUREX麹町311
電話番号*
- -
※電話番号は、00-0000-0000の形式で入力ください。
FAX
- -
※FAX番号は、00-0000-0000の形式で入力ください。
E-mail*

※携帯メールアドレスを指定する場合、「yougojissen.jp」からのメールを許可して下さい。
所属機関名称
職名
【所在】
郵便番号*
-
※郵便番号の場合は、000-0000の形式で入力ください。
住所*
※入力例：東京都千代田区麹町3-5-2
建物マンション名 ※入力例：BUREX麹町311
電話番号*
- -
※電話番号は、00-0000-0000の形式で入力ください。
FAX
- -
※FAX番号は、00-0000-0000の形式で入力ください。
推薦者　氏名
推薦者　氏名
会員の種類
 正会員 賛助会員
口  ※賛助会員の方のみご記入ください。（一口以上）
児童養護との関わり

一般社団法人　日本児童養護実践学会


※注意１
【正 会 員】　　入会金　３，０００円　　年会費　５，０００円
【賛助会員】　　年会費　一口　１０，０００円（一口以上）とし団体・個人を問いません。
※注意２
お申込後、理事会承認の後に事務局より会費のご案内を差し上げます。
ご入金確認後、会員証等書類の発送となりますので、ご了承ください。
※注意３
推薦人がいらっしゃらない場合は、ご相談ください。

【振込口座】
銀　　　行　　三菱東京UFJ銀行　麹町支店
預金種類　　普通預金
口座番号　　０１８２４８１
口座名義　　一般社団法人　日本児童養護実践学会








このページのトップへ戻る